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欢迎来到不良事件报告页面
如果您获知有患╳者使用君实产品后发生了或正在发生不良事件,请按以下步骤填写不良事件报告表:
不良事件报告
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出生日期 <如果知道>
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不良事件
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*不良事件名☉称
不良事件开始日期
不良事件结束日期
不良事件转归
痊愈无后遗症
好转→有后遗症
好转中
导致死亡
不知道
未提供
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不良事件
不良事件
不良事件
开始日期
不良事件
结束日期
事件结局
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*产品名称
用药起始日期
用药结束日期
*产品类型
药品
疫苗
适应症
使用剂量(请注明单◆位)
固定剂量,240mg
按体重使用,3mg/kg
其他用法(请输▼入实际使用剂量)
使用频率
2周/次
3周/次
4周/次
*其他使用频率(请输入实ぷ际使用频率)
产品批号(见∩药品包装盒)
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产品信息
产品
名称
适应症
使用
剂量
使用
频率
批号
用药
起始日期
停药日期
产品
类型
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请描述主要不良〗事件的发生,发展经过;症状□ 和体征表现;诊疗经过;相关的实验室检●查;影像检查结果@等
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